Términos de Medicare en lenguaje sencillo

Un cambio en su situación, como mudarse fuera del área de su plan, perder la cobertura de un empleador o ingresar a un centro de enfermería, que abre un Período de Inscripción Especial para que pueda cambiar de plan fuera de las ventanas normales.

Vea también: Período de Inscripción Especial.

Una persona con licencia de su estado para ayudarle a comparar planes de Medicare e inscribirse. A los agentes les paga la compañía de seguros cuando usted se inscribe, así que no hay costo para usted y su prima es la misma de cualquier manera.

Vea también: Corredor, Agente cautivo, Organización de Mercadeo de Campo, Número Nacional de Productor. Lea la guía: ¿Es gratis reunirse con un agente de Medicare? →

Un agente que trabaja para una sola compañía de seguros y solo puede vender los planes de esa compañía. Pregúntele a cualquier agente qué compañías representa.

Vea también: Corredor, Agente.

El agente que su plan tiene archivado como la persona que lo inscribió. Ese agente, y su oficina, pueden atender su plan; otro agente generalmente no puede. La línea de servicios para miembros de su plan puede decirle quién es.

Vea también: Agente. Lea la guía: Ya estoy inscrito. ¿A quién llamo para pedir ayuda? →

Un formulario que usted firma antes de que un agente pueda hablar con usted sobre planes Medicare Advantage o de la Parte D. Enumera los productos que aceptó tratar y limita la reunión a ellos. Se firma antes de que empiece esa conversación y, desde el 1 de octubre de 2026, no hay que esperar: se puede firmar al llegar.

Vea también: CMS, Organización de mercadeo de terceros, Agente. Lea la guía: ¿Qué es el Alcance de la Cita y por qué tengo que firmarlo? →

Una solicitud formal para que su plan o Medicare reconsidere una decisión de negar cobertura o pago. Su aviso de negación explica cómo y cuándo apelar; hay varios niveles si la primera respuesta es no.

Vea también: Queja, Autorización previa.

Cuando un médico o proveedor acepta el monto aprobado por Medicare como pago completo. Los proveedores que aceptan la asignación no pueden cobrarle más que su deducible y su coseguro.

Vea también: Cargos en exceso, Medicare Original.

Atención de enfermería y rehabilitación a corto plazo después de una hospitalización que califica de al menos tres días como paciente internado. La Parte A cubre hasta 100 días por período de beneficios, con un coseguro diario a partir del día 21.

Vea también: Parte A, Período de beneficios.

Aprobación que su plan exige antes de cubrir ciertos servicios, procedimientos o medicamentos. Normalmente la solicita su médico. Si se la niegan, puede apelar.

Vea también: Apelación, Médicamente necesario, Terapia escalonada.

Una carta que su plan Medicare Advantage o de la Parte D envía cada septiembre con lo que cambia el próximo año: la prima, los copagos, la lista de medicamentos y la red de proveedores. Léala antes de la Inscripción Anual para saber si le conviene quedarse o cambiar.

Vea también: Período de Inscripción Anual, Formulario, Evidencia de Cobertura. Lea la guía: ¿Qué es el Aviso Anual de Cambios y qué debo buscar en él? →

Un programa federal que reduce las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D para personas con ingresos y recursos limitados. Se solicita a través del Seguro Social, y quienes tienen Medicaid o un Programa de Ahorros de Medicare la reciben automáticamente.

Vea también: Parte D, Programas de Ahorros de Medicare, Medicaid.

La calificación de Medicare, de una a cinco estrellas, de los planes Medicare Advantage y de la Parte D según su calidad, servicio y experiencia de los miembros, actualizada cada octubre. Si donde usted vive se ofrece un plan de cinco estrellas, puede cambiarse a él una vez durante la mayor parte del año mediante un período de inscripción especial.

Vea también: Medicare Advantage, Parte D, Período de Inscripción Especial.

Con Medicare Original, un médico que no acepta la asignación puede cobrar hasta un 15 por ciento más que el monto aprobado por Medicare. Algunos planes Medigap cubren los cargos en exceso; unos pocos estados no los permiten.

Vea también: Asignación, Medigap.

La agencia federal que administra Medicare y fija las reglas que deben seguir las compañías de seguros y los agentes, incluidas las reglas de mercadeo que exigen los avisos que ve en este sitio.

Vea también: Organización de mercadeo de terceros, Alcance de la Cita.

Cobertura de medicamentos, normalmente de un empleador o sindicato, que es al menos tan buena como la Parte D estándar. Si la tiene, puede retrasar la Parte D sin multa por inscripción tardía. Su plan debe informarle cada año si su cobertura es acreditable.

Vea también: Multa por inscripción tardía, Parte D.

La última fase de la cobertura de la Parte D cada año. Una vez que lo que usted ha pagado de su bolsillo por medicamentos cubiertos llega al límite anual, no paga nada más por los medicamentos cubiertos durante el resto del año.

Vea también: Parte D, Máximo de gastos de bolsillo.

Las reglas que deciden qué cobertura paga primero cuando usted tiene Medicare y otro seguro, como un plan de empleador, cobertura de jubilado o beneficios del VA. La que paga primero es el pagador primario.

Vea también: Cobertura acreditable.

Una cantidad fija en dólares que usted paga por un servicio o una receta, como un monto establecido por cada visita al médico. Los planes indican los copagos por tipo de servicio y por nivel de medicamento.

Vea también: Coseguro, Nivel.

Un agente independiente que representa a varias compañías de seguros en lugar de a una sola, por lo que puede comparar planes de distintas aseguradoras. La mayoría de los agentes de las oficinas de este directorio son corredores.

Vea también: Agente, Agente cautivo. Lea la guía: Agente de Medicare, corredor o consejero SHIP: ¿con quién debo hablar? →

Su parte de un costo expresada como porcentaje. Con la Parte B, por ejemplo, normalmente paga el 20 por ciento del monto aprobado por Medicare después del deducible.

Vea también: Copago, Deducible, Costos compartidos.

El término general para lo que usted paga cuando usa atención médica: deducibles, copagos y coseguro. Las primas no son costos compartidos; esas las paga use o no use atención.

Vea también: Deducible, Copago, Coseguro, Prima.

Atención centrada en el bienestar para personas con una enfermedad terminal que deciden no buscar una cura. La cubre la Parte A, y usted conserva esa cobertura aunque esté en un plan Medicare Advantage.

Vea también: Parte A.

La cantidad que usted paga por atención cubierta antes de que su cobertura empiece a pagar. Medicare Original tiene deducibles separados para la Parte A y la Parte B; los planes Medicare Advantage y de la Parte D fijan los suyos.

Vea también: Costos compartidos, Período de beneficios.

Los proveedores dentro de la red tienen contrato con su plan y le cuestan menos. Los de fuera de la red no; un HMO puede no cubrirlos en absoluto, y un PPO los cubre a un costo mayor.

Vea también: Red, HMO, PPO.

Una situación en la que una aseguradora de Medigap debe venderle una póliza sin hacer preguntas de salud ni cobrarle más por su salud. La más común es cuando su plan Medicare Advantage deja su área; normalmente tiene 63 días para actuar.

Vea también: Medigap, Evaluación de riesgos, Período de Inscripción Especial. Lea la guía: Mi plan Medicare Advantage termina o deja mi área. ¿Qué hago? →

Sesenta días adicionales de hospital que Medicare Original cubre una sola vez en su vida, que se usan después de haber estado hospitalizado más de 90 días en un mismo período de beneficios. Usted paga un coseguro diario por cada uno.

Vea también: Período de beneficios, Parte A.

Una persona que califica tanto para Medicare como para Medicaid. Medicaid puede pagar las primas y los costos compartidos de Medicare, y existen planes Medicare Advantage especiales para quienes están en esta situación.

Vea también: Medicaid, Plan de Necesidades Especiales para doble elegibilidad, Programas de Ahorros de Medicare.

Equipo médico reutilizable recetado para usar en casa, como andadores, sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y máquinas CPAP. Lo cubre la Parte B cuando lo proporciona un proveedor inscrito en Medicare.

Vea también: Parte B.

La revisión que hace una aseguradora de su historial de salud cuando usted solicita una póliza Medigap fuera de un período de emisión garantizada. Según esa revisión, la compañía puede cobrarle más o negarle la cobertura, y por eso importa el momento en que solicita Medigap.

Vea también: Medigap, Derecho de emisión garantizada.

La descripción legal completa de lo que cubre su plan Medicare Advantage o de la Parte D, lo que usted paga y cómo presentar una apelación. Los planes la envían o la publican cada otoño; es el documento que debe consultar cuando el resumen no responde una pregunta.

Vea también: Aviso Anual de Cambios.

Un estado de cuenta de su plan, no una factura, que muestra lo que facturó el proveedor, lo que pagó el plan y lo que usted podría deber. Compárelo con las facturas que recibe. En Medicare Original, el equivalente es el Resumen de Medicare.

Vea también: Resumen de Medicare.

La lista de medicamentos recetados que cubre un plan de la Parte D o Medicare Advantage, organizada en niveles que determinan su copago. Los planes pueden cambiarla durante el año con aviso. Verifique que todos sus medicamentos estén en ella antes de inscribirse.

Vea también: Nivel, Autorización previa, Terapia escalonada.

Un tipo de plan Medicare Advantage que normalmente le exige usar la red de médicos y hospitales del plan y obtener referencias de un proveedor de atención primaria. Las primas suelen ser más bajas a cambio de una elección más limitada.

Vea también: PPO, Red, Referencia, Medicare Advantage.

La mayoría de la gente se refiere al Período de Inscripción Anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre. No es lo mismo que el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage de enero a marzo, que tiene reglas más limitadas.

Vea también: Período de Inscripción Anual, Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage.

Una cantidad adicional que se suma a sus primas de la Parte B y la Parte D si sus ingresos superan ciertos niveles, según su declaración de impuestos de dos años antes. Si sus ingresos bajaron por un cambio de vida como la jubilación, puede pedirle al Seguro Social que lo reconsidere.

Vea también: Prima, Parte B, Parte D.

Lo máximo que un plan Medicare Advantage puede hacerle pagar en un año por los servicios cubiertos de las Partes A y B. Una vez que lo alcanza, el plan paga el 100 por ciento durante el resto del año. Medicare Original no tiene un máximo de gastos de bolsillo, y por eso muchas personas añaden Medigap.

Vea también: Medicare Advantage, Medigap, Costos compartidos.

Un programa conjunto federal y estatal que paga costos de salud para personas con ingresos y recursos limitados. Puede funcionar junto con Medicare, pagando primas y costos compartidos para quienes califican.

Vea también: Doble elegibilidad, Programas de Ahorros de Medicare, Ayuda Adicional.

Servicios o suministros necesarios para diagnosticar o tratar una condición y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina. Medicare y los planes usan este criterio para decidir qué cubrir.

Vea también: Autorización previa.

Un plan privado aprobado por Medicare que le brinda sus beneficios de las Partes A y B, normalmente con la cobertura de medicamentos de la Parte D incluida y a menudo con extras como dental o visión. La mayoría tiene una red de proveedores y un máximo anual de gastos de bolsillo.

Vea también: HMO, PPO, Máximo de gastos de bolsillo, Medicare Original.

Las Partes A y B administradas directamente por el gobierno federal. Puede ver a cualquier médico u hospital del país que acepte Medicare, sin red ni referencias, pero no hay límite a lo que paga a menos que añada una póliza Medigap.

Vea también: Parte A, Parte B, Medigap, Medicare Advantage.

Una póliza privada que paga parte de los costos que Medicare Original le deja a usted, como deducibles y coseguro. Los planes están estandarizados por letra (Plan G, Plan N, etc.), así que una misma letra cubre lo mismo en todas las compañías. No puede tener Medigap y Medicare Advantage al mismo tiempo.

Vea también: Medicare Original, Derecho de emisión garantizada, Evaluación de riesgos, Cargos en exceso.

Un aumento permanente en su prima de la Parte B o la Parte D por inscribirse tarde sin otra cobertura acreditable. Crece cuanto más espere, así que quienes la retrasan deben asegurarse de que su otra cobertura cuenta.

Vea también: Cobertura acreditable, Período de Inscripción Inicial, Período de Inscripción General.

Un grupo dentro de la lista de medicamentos de un plan que determina cuánto paga usted por un medicamento. Los niveles más bajos, normalmente los genéricos, cuestan menos; los medicamentos especializados están en el nivel más alto.

Vea también: Formulario, Copago.

Un número de identificación único para cada agente de seguros con licencia. Puede usarlo para confirmar la licencia de un agente con el departamento de seguros de su estado. Cada agente de este sitio enlaza a un perfil que muestra su NPN.

Vea también: Agente.

Una compañía que apoya a los agentes independientes con contratos con las aseguradoras, capacitación y cumplimiento. Las comisiones de los agentes vienen de la compañía de seguros, a menudo a través de la FMO. Benefits Life, que opera este directorio, es una de ellas.

Vea también: Agente, Corredor, Organización de mercadeo de terceros.

El término de CMS para los agentes, corredores, agencias y compañías de mercadeo que venden o promueven planes de Medicare. Las TPMO deben seguir las reglas federales de mercadeo y mostrar un aviso obligatorio sobre los planes que representan. Benefits Life y los agentes de este sitio son TPMO.

Vea también: CMS, Organización de Mercadeo de Campo, Agente.

Cubre las hospitalizaciones, la atención en un centro de enfermería especializada después de una estadía en el hospital, los cuidados paliativos y parte de la atención médica en el hogar. La mayoría de las personas no paga prima por la Parte A porque ellas o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaban.

Vea también: Período de beneficios, Atención en un centro de enfermería especializada, Cuidados paliativos.

Cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, los análisis de laboratorio, los servicios preventivos y el equipo médico duradero. Tiene una prima mensual, un deducible anual y, para la mayoría de los servicios, un coseguro del 20 por ciento.

Vea también: Prima, Coseguro, Equipo médico duradero, Servicios preventivos.

Otro nombre para Medicare Advantage: la parte de la ley de Medicare que permite que planes privados brinden sus beneficios de las Partes A y B.

Vea también: Medicare Advantage.

Cobertura de medicamentos recetados de planes privados aprobados por Medicare, ya sea como un plan de medicamentos independiente que se añade a Medicare Original o incluida en un plan Medicare Advantage. Cada plan tiene su propia lista de medicamentos, prima y red de farmacias.

Vea también: Formulario, Nivel, Cobertura catastrófica, Multa por inscripción tardía.

Un programa en cada estado que ayuda a las personas a detectar, denunciar y prevenir el fraude, los errores y el abuso en Medicare. Llámelo si ve en un estado de cuenta cargos por atención que no recibió.

Vea también: SHIP, Resumen de Medicare.

La forma en que Medicare Original mide una estadía en el hospital o en un centro de enfermería especializada. Empieza el día en que lo internan y termina cuando lleva 60 días seguidos sin atención como paciente internado. Usted paga el deducible de la Parte A por cada período de beneficios, así que puede aplicarse más de una vez al año.

Vea también: Parte A, Atención en un centro de enfermería especializada.

Del 1 de enero al 31 de marzo. Si está en un plan Medicare Advantage, puede hacer un solo cambio a otro plan Medicare Advantage, o volver a Medicare Original y añadir un plan de la Parte D. No puede usarlo para pasar de Medicare Original a Medicare Advantage.

Vea también: Período de Inscripción Anual, Medicare Advantage. Lea la guía: ¿Cuándo puedo inscribirme en Medicare o cambiar de plan? →

Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Puede unirse a un plan Medicare Advantage o de la Parte D, cambiarlo o dejarlo, y el cambio entra en vigor el 1 de enero.

Vea también: Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, Período de Inscripción Especial, Aviso Anual de Cambios. Lea la guía: ¿Cuándo puedo inscribirme en Medicare o cambiar de plan? →

Una ventana fuera de los períodos de inscripción regulares para unirse a un plan o cambiarlo, provocada por un acontecimiento de vida que califica, como mudarse, perder otra cobertura o que su plan termine. Cada SEP tiene su propia duración y reglas.

Vea también: Acontecimiento de vida que califica, Período de Inscripción Anual, Derecho de emisión garantizada. Lea la guía: Mi plan Medicare Advantage termina o deja mi área. ¿Qué hago? →

Del 1 de enero al 31 de marzo de cada año, para quienes se perdieron su Período de Inscripción Inicial y no califican para un Período de Inscripción Especial. La cobertura empieza el mes siguiente a la inscripción, y puede aplicarse una multa por inscripción tardía.

Vea también: Período de Inscripción Inicial, Período de Inscripción Especial, Multa por inscripción tardía. Lea la guía: ¿Cuándo puedo inscribirme en Medicare o cambiar de plan? →

Su primera oportunidad para inscribirse en Medicare: una ventana de siete meses que empieza tres meses antes del mes en que cumple 65 años y termina tres meses después. Inscribirse temprano en la ventana evita una brecha en la cobertura.

Vea también: Período de Inscripción General, Período de Inscripción Especial, Multa por inscripción tardía. Lea la guía: Cumplo 65 años. ¿Cuándo y cómo me inscribo en Medicare? →

Un plan Medicare Advantage limitado a personas en una situación específica: una condición crónica como la diabetes o la insuficiencia cardíaca, tener Medicare y Medicaid, o vivir en un hogar de ancianos. Los beneficios se adaptan a ese grupo.

Vea también: Plan de Necesidades Especiales para doble elegibilidad, Medicare Advantage.

Un plan Medicare Advantage diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid. Coordina los dos programas y a menudo añade beneficios como dental, transporte o una asignación para productos de venta libre.

Vea también: Doble elegibilidad, Plan de Necesidades Especiales, Medicare Advantage.

Un tipo de plan Medicare Advantage que le permite ver proveedores fuera de la red, normalmente a un costo mayor, y que por lo general no exige referencias. Las primas suelen ser más altas que las de un HMO a cambio de la flexibilidad.

Vea también: HMO, Red, Medicare Advantage.

La cantidad que paga cada mes por tener cobertura, use o no use atención. La Parte B tiene una prima; los planes Medicare Advantage, de la Parte D y Medigap fijan las suyas, y algunos planes Medicare Advantage no cobran nada más allá de la Parte B.

Vea también: Costos compartidos, IRMAA.

Programas administrados por el estado que pagan la prima de la Parte B, y en algunos casos los deducibles y copagos, para personas con ingresos limitados. Calificar también le da la Ayuda Adicional con los costos de medicamentos. Se solicitan en la oficina de Medicaid de su estado.

Vea también: Medicaid, Ayuda Adicional.

El médico o la clínica que se encarga de su atención de rutina y coordina las referencias a especialistas. Los planes HMO normalmente le exigen elegir uno.

Vea también: Referencia, HMO.

Un reclamo ante su plan sobre la calidad del servicio o la atención, como personal descortés o esperas largas. Es distinta de una apelación, que cuestiona una decisión de cobertura o de pago.

Vea también: Apelación.

Los médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores que tienen contrato con un plan. Las redes cambian, así que verifique que sus médicos estén en la red de un plan antes de inscribirse y otra vez cada otoño.

Vea también: Dentro de la red / fuera de la red, HMO, PPO.

Aprobación por escrito de su proveedor de atención primaria para ver a un especialista. Los planes HMO normalmente la exigen; los planes PPO y Medicare Original normalmente no.

Vea también: Proveedor de atención primaria, HMO.

El estado de cuenta que Medicare Original envía por correo cada tres meses con los servicios facturados, lo que pagó Medicare y lo que usted podría deber. No es una factura. Revíselo para detectar servicios que no recibió.

Vea también: Explicación de Beneficios, Medicare Original.

Exámenes de detección, vacunas y visitas de bienestar que Medicare cubre para detectar problemas a tiempo. Muchos no le cuestan nada cuando el proveedor acepta la asignación, aunque una prueba o un tratamiento de seguimiento se pueden facturar normalmente.

Vea también: Parte B, Visita Anual de Bienestar.

Consejería gratuita e imparcial sobre Medicare disponible en todos los estados y financiada por el gobierno federal. Los consejeros no venden planes. Cada estado tiene su propio nombre para el programa; las páginas de los estados en este sitio indican el número local.

Vea también: Agente, Patrulla de Medicare para Personas Mayores. Lea la guía: Agente de Medicare, corredor o consejero SHIP: ¿con quién debo hablar? →

Una regla del plan que le exige probar primero un medicamento de menor costo antes de cubrir uno más caro para la misma condición. Su médico puede solicitar una excepción si el primer medicamento no es adecuado para usted.

Vea también: Formulario, Autorización previa.

Un servicio de teléfono de texto para personas sordas, con dificultades auditivas o con una discapacidad del habla. La línea TTY de Medicare es 1-877-486-2048, y el 711 conecta con el servicio de retransmisión desde cualquier teléfono.

Una visita anual de la Parte B para actualizar su plan de prevención, revisar sus medicamentos y detectar riesgos de memoria y de caídas. Está cubierta sin costo cuando el proveedor acepta la asignación, pero no es un examen físico de pies a cabeza, y cualquier prueba adicional se puede facturar por separado.

Vea también: Visita de Bienvenida a Medicare, Servicios preventivos.

Una visita preventiva única disponible durante sus primeros 12 meses con la Parte B. Revisa su historial de salud y sus factores de riesgo y establece un plan de prevención. No es un examen físico completo.

Vea también: Visita Anual de Bienestar, Servicios preventivos.